Hiyalüronik Asit: Kullanım Alanları, Etki Mekanizması ve Yan Etkileri

Hiyalüronik asit, bağ dokusu ekstrasellüler matrisinde yaygın olarak bulunan yüksek moleküler ağırlıklı bir polisakkarittir. Subkutan/intradermal, intraartiküler, topikal ve oftalmik kullanımlar için çeşitli hiyalüronik asit preparatları mevcuttur. Bu makale, hiyalüronik asitin endikasyonlarını, etki mekanizmasını, uygulama yöntemlerini, önemli yan etkilerini ve kontrendikasyonlarını ele alarak sağlık profesyonellerinin bu maddeyi uygun endikasyonlarda kullanımına ilişkin bilgilerini artırmayı amaçlamaktadır.

Endikasyonlar

Hiyalüronik asit, çok sayıda FDA onaylı endikasyon için çeşitli preparatlar halinde mevcuttur. En yaygın kullanım alanları kozmetik amaçlı uygulamalar ve intraartiküler enjeksiyonlardır, ancak oftalmik ve topikal formlar da yaygın olarak kullanılmaktadır.

Kozmetik Kullanım: Hiyalüronik asit jel dolguları, yaşlanma veya hastalık nedeniyle kaybolan hacmi geri kazandırmak, yüz konturunu sağlamak ve genç bir görünüm sürdürmek için enjekte edilir. Dolgu enjeksiyonları, dermatoloji kozmetik uygulamalarında en sık gerçekleştirilen prosedürlerden biridir. Hiyalüronik asit dolguları, konsantrasyon, partikül boyutu, çapraz bağlanma yoğunluğu, süre, lidokain varlığı gibi özelliklere göre farklılık gösterir. Yüksek yoğunluklu, büyük partiküllü dolgular derin dermal enjeksiyonlar için, düşük yoğunluklu, küçük partiküllü dolgular ise ince çizgiler için önerilir. Hiyalüronik asit dolguları, düşük alerjik tepki, kolay enjeksiyon, hızlı iyileşme, tekrarlanabilirlik ve anında sonuçlar nedeniyle popülerdir^[1][2][3]. Yaygın enjeksiyon bölgeleri glabella, nazolabiyal kıvrımlar, melolabiyal kıvrımlar, dudaklar, malar boşluklar, infraorbital boşluklar, perioral ritidler ve çinedir.

Intraartiküler Kullanım: Hiyalüronik asit, özellikle diz osteoartriti olan hastalarda ağrı yönetimi için intraartiküler olarak yaygın şekilde kullanılır. Tekrarlanan intraartiküler kortikosteroid enjeksiyonlarına ilişkin endişeler nedeniyle cerrahi olmayan bir tedavi yöntemi olarak popülerdir. Sodyum hiyalüronat, hilan polimerleri A ve B, ve hiyalüronan gibi çeşitli ticari preparatlar mevcuttur.

ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) Onaylı Endikasyonlar:

• Intraartiküler enjeksiyon: Konservatif farmakolojik olmayan yöntemlere ve/veya analjeziklere yanıt vermeyen hafif-orta derecede diz osteoartriti (OA) olan hastalarda ağrı yönetimi. FDA, bu tedaviyi diğer eklemler için değerlendirmemiş veya onaylamamıştır.
• Intradermal enjeksiyon: 21 yaş üzeri hastalarda yüz kırışıklıkları, kıvrımları ve perioral ritidlerin düzeltilmesi için orta-derin dermise enjeksiyon.
• Subkutan enjeksiyon: 21 yaş üzeri hastalarda el sırtında hacim eksikliğinin düzeltilmesi ve orta yüzde yaşa bağlı hacim kaybının düzeltilmesi ile yanak büyütme.
• Subperiosteal enjeksiyon: 21 yaş üzeri hastalarda orta yüzde yaşa bağlı hacim kaybının düzeltilmesi ve yanak büyütme.
• Submukozal enjeksiyon: 21 yaş üzeri hastalarda dudak büyütme için dudaklara enjeksiyon.
• Topikal krem/jel: Yara ve deri ülserlerinin yönetimi; atopik dermatit, radyodermatit ve alerjik kontakt dermatit gibi dermatozlarda yanma, kaşıntı ve ağrı gibi semptomların giderilmesi.
• Oftalmik kullanım: Katarakt ekstraksiyonu, intraoküler lens implantasyonu, kornea nakli, glokom filtrasyon cerrahisi, retina bağlantı cerrahisi ve ön segment cerrahisinde cerrahi yardım.

FDA Onayı Olmayan Endikasyonlar:

• Rejeneratif endodontik prosedürler için iskele sağlamak amacıyla enjeksiyon.
• Glottal yetmezlik tedavisinde vokal kordlara enjeksiyon.
• Meme rekonstrüktif cerrahisi sonrası meme ucu projeksiyonunu artırmak için areolaya enjeksiyon.
• Dirençli interstisyel sistit.

Etki Mekanizması

Hiyalüronik asit, D-glukuronik asit ve N-asetil-D-glukosamin monosakkaritlerinin ardışık kalıntılarından oluşan bir glikozaminoglikan polisakkarittir ve lineer bir polisakkarit zinciri oluşturur. Saf formunda, hiyalüronik asit tüm organizmalarda aynıdır ve tür veya doku spesifik değildir, bu nedenle teorik olarak immün yanıt oluşturmamalıdır^[4][5][6].

Hiyalüronik asit, deri, gözler, bağ dokusu ve sinovyum gibi çeşitli insan dokularında bulunan ekstrasellüler matrisin temel bir bileşenidir. Yüksek anyonik özellikleri nedeniyle su çekerek şişer, hacim oluşturur ve yapısal destek sağlar. Yaşlanma, deride hiyalüronik asit ve kolajen üretimini azaltır. Derinin viskoelastik özelliklerini kaybetmesiyle yüzeyde kırışıklıklar oluşur. Hiyalüronik asit dermal dolguları, kaybolan hacmi yerine koyarak yaşlanmayı tersine çevirir. Ayrıca, hiyalüronik asit dolgularının kolajen üretimini artırdığı ve fibroblast morfolojisini etkilediği gösterilmiştir.

Hiyalüronik asit dolguları, hayvan kaynaklı veya hayvan dışı kaynaklı olarak sınıflandırılabilir. Hayvan kaynaklı dolgular horoz ibiğinden elde edilirken, hayvan dışı hiyalüronik asit streptokok biyofermantasyonu ile üretilir. Ayrıca, partikül veya partikül olmayan üretim süreçlerine göre sınıflandırılır. Partikül büyüklüğü, partikül üretimli dolguların kalıcılığını, çapraz bağlanma yoğunluğu ise partikül olmayan dolguların kalıcılığını belirler.

Hiyalüronik asit dolguları, kimyasal ve fiziksel bozulmaya karşı daha dirençli, daha konsantre bir hiyalüronik asit üretmek için çapraz bağlanmış modifiye hiyalüronik asit partikülleri içerir. Dolguların bozulması ve parçalanması sırasında su yavaşça yerini alır, bu da aynı hacmi koruyan ancak daha az konsantre bir hiyalüronik jel ile sonuçlanır. Bu süreç “izovolumetrik degradasyon” olarak adlandırılır. Hiyalüronik asit dolgularının etkisi, enjeksiyon bölgesine, kullanılan dolgu markasına ve enjeksiyon tekniğine bağlı olarak 4-6 ay sürebilir.

Intraartiküler hiyalüronik asitin etki mekanizması benzerdir. Hiyalüronik asit, sinovyal sıvı ve kıkırdağın doğal bir bileşenidir. Osteoartritte hiyalüronik asit konsantrasyonu ve molekül büyüklüğü azalır, bu da sinovyal sıvının viskozitesini düşürür. Eklem içine enjekte edildiğinde hiyalüronik asit birkaç saat içinde temizlenir ve yarı ömrü 17 saat ile 1,5 gün arasında değişir^[7]. Daha büyük moleküler ağırlıklı saflaştırılmış veya sentezlenmiş preparatlarda yarı ömür daha uzundur.

Kısa yarı ömrüne rağmen, intraartiküler hiyalüronik asit enjeksiyonlarının ağrı giderici etkisi birkaç ay sürebilir. Bu uzun süreli etkinin birkaç mekanizması önerilmiştir: Hiyalüronik asit enjeksiyonu, doğal sinovyal hiyalüronik asit üretimini uyarabilir. Ayrıca anti-inflamatuar ve anti-nosiseptif etkileri de gösterilmiştir^[8]. Osteoartrit yönetiminde farklı hiyalüronik asit preparatlarının etkinliğini değerlendiren meta-analizler, küçük ancak anlamlı semptomatik ve uzun süreli etkiler olduğu konusunda genel bir fikir birliği göstermektedir^[9][10][11].

Uygulama

Hiyalüronik asit dolguları, farklı boyutlarda önceden doldurulmuş şırıngalarda mevcuttur ve konsantrasyon, seçilen markaya bağlıdır^[12][13][14]. Enjeksiyon bölgesi, makyajın çıkarılması ve izopropil alkol veya klorheksidin gibi antiseptik bir ajanla temizlenerek hazırlanmalıdır. Biyofilm oluşumunu önlemek için asepsi tekniği kullanılmalıdır. Enjeksiyon bölgesinde ağrıyı azaltmak için topikal veya enjekte edilebilir anestezikler, sinir blokları, buz paketleri ve dikkat dağıtma teknikleri kullanılabilir. Hiyalüronik asit dolgusu orta-derin dermise enjekte edilir ve seri delme, lineer iplik geçirme, yelpaze ve çapraz tarama gibi teknikler kullanılır. Teknik, enjeksiyon bölgesine ve ele alınan soruna bağlıdır. Dudak büyütme submukozal enjeksiyon gerektirir. Yaygın enjeksiyon bölgeleri dudaklar, nazolabiyal kıvrımlar, glabellar çizgiler, periorbital ve genel yüz kırışıklıklarıdır. Enjeksiyonlar tamamlandıktan sonra, morarma ve şişmeyi en aza indirmek için soğuk buz paketi uygulanmalı ve hastaya tedavi bölgesini manipüle etmekten kaçınması önerilmelidir.

Intraartiküler uygulamada, enjeksiyon doğrudan diz eklem boşluğuna yapılır. Varsa eklem efüzyonunun aspire edilmesi önerilir. Uygulama sırasında sıkı asepsi tekniği gereklidir. Hiyalüronik asit enjeksiyonundan önce lidokain veya başka bir lokal anestezik enjeksiyonu isteğe bağlıdır. Hasta, enjeksiyondan sonra en az 48 saat boyunca yorucu veya uzun süreli ağırlık taşıyan fiziksel aktivitelerden kaçınmalıdır. Farklı preparatlar, enjeksiyon serilerindeki enjeksiyon sayısı, moleküler ağırlık, köken (kuş veya bakteriyel), viskozite ve çapraz bağlanma varlığı veya yokluğu açısından farklılık gösterir.

Topikal kullanımda, yara normal salinle temizlenmeli ve gerekirse debride edilmelidir. Hiyalüronik asit preparatı ince bir tabaka halinde yara veya ülsere uygulanmalı ve aşırı ovalamadan kaçınılmalıdır. Uygulamadan sonra yara, steril yapışmaz gazlı bez veya pansumanla örtülmelidir. Dermatozlarda, hiyalüronik asit preparatı doğrudan etkilenen bölgeye uygulanabilir.

Yan Etkiler

Hiyalüronik asit dolgularıyla ilişkili en yaygın yan etkiler ağrı, morarma, kızarıklık, kaşıntı ve şişliktir. Bu yan etkiler kendi kendine sınırlıdır ve genellikle yedi günden fazla sürmez. Hasta, enjeksiyon bölgesine buz paketi uygulayarak, dik pozisyonda kalarak ve prosedürden bir hafta önce kanama riskini artıran ilaçları veya takviyeleri (örneğin, aspirin, nonsteroid anti-inflamatuar ilaçlar, E vitamini, balık yağları, St. John’s wort ve ginkgo biloba) durdurarak bu etkileri hafifletebilir.

Hiyalüronik asit jel enjeksiyonunun son derece nadir yan etkileri arasında enfeksiyon, doku nekrozu, granülomatöz yabancı cisim reaksiyonu ve herpes labialis aktivasyonu yer alır. Enfeksiyon, enjeksiyon bölgesinden bakteriyel inokülasyon nedeniyle oluşur ve uygun asepsi tekniği ve enjeksiyon bölgesinde aktif enfeksiyon bulunmadığından emin olunarak önlenebilir. Doku nekrozu, hiyalüronik asit dolgusunun intra-arteriyel enjeksiyonu nedeniyle vasküler oklüzyondan kaynaklanabilir ve yüz anatomisini anlamanın ve enjeksiyondan önce kan aspirasyon testi yapmanın önemini vurgular. Bu advers komplikasyon şüpheleniliyorsa, hiyalüronik asit jel partiküllerini çözen hiyalüronidaz derhal uygulanmalıdır. Granülomatöz yabancı cisim reaksiyonu, hiyalüronik asit dolgu enjeksiyonuna çok nadir bir reaksiyondur ve üretim sürecinden kalan bakteriyel safsızlıklara karşı bir reaksiyon olduğu düşünülmektedir. Histolojide, granülomatöz yabancı cisim reaksiyonunun olduğu enjeksiyon bölgesinde çok çekirdekli dev hücreler görülebilir. Hiyalüronik asit dolgu saflaştırma işlemi önemli ölçüde iyileşmiş ve hipersensitivite reaksiyonları azalmıştır. Dudak enjeksiyonları yapılırken, hastanın herpes simpleks virüsü (HSV) enfeksiyonu öyküsü veya önceki dolgu enjeksiyonu sonrası HSV reaktivasyonu öyküsü olup olmadığına dikkat edilmelidir. Enjeksiyonun neden olduğu travma virüsün reaktivasyonuna yol açabilir; bu, oral asiklovir ile önlenebilir ve tedavi edilebilir.

Intraartiküler hiyalüronik asit enjeksiyonlarının yan etkileri genellikle hafif ve kendi kendine sınırlıdır. En yaygın yan etkiler, lokal enjeksiyon bölgesi reaksiyonları veya tahriştir. Hastaların %2’sine kadar enjeksiyon sonrası alevlenme (daha fazla ağrı, şişlik, kızarıklık ve sıcaklık) yaşayabilir; bu genellikle kendi kendine sınırlıdır ve buz uygulama, dinlenme ve anti-inflamatuar ilaçlarla çözülebilir. Bu durumlarda sinovyal sıvı analizi, kristal içermeyen aseptik sıvı gösterir. Klinik çalışmalarda intraartiküler enfeksiyonlar bildirilmemiş ve klinik pratikte son derece nadirdir. Anafilaksi ve anjiyoödem dahil hipersensitivite reaksiyonları rapor edilmiştir. Klinik çalışmalarda yaklaşık %2 oranında döküntü, artralji, miyalji, kas krampları ve bulantı gibi sistemik yan etkiler bildirilmiştir.

Kontrendikasyonlar

Hiyalüronik asit dolgusu kullanımı için kontrendikasyonlar şunlardır:

• Hiyalüronik asit veya formülasyon bileşenlerine karşı hipersensitivite.
• Hiyalüronik aside karşı ciddi alerjik reaksiyon veya anafilaksi öyküsü.
• Bakteriyel kaynaklı ürünlerde gram-pozitif bakteriyel proteinlere karşı hipersensitivite reaksiyonu.
• Lidokain içeren ürünlerde lidokaine karşı hipersensitivite.
• Kanama bozukluğu.
• Etiketle önerilen bölgeler dışındaki bölgelere enjeksiyon.

Intraartiküler hiyalüronik asit kullanımı için kontrendikasyonlar:

• Hiyalüronik asit veya formülasyon bileşenlerine karşı hipersensitivite.
• Hiyalüronik aside karşı ciddi alerjik reaksiyon veya anafilaksi öyküsü.
• Bakteriyel kaynaklı ürünlerde gram-pozitif bakteriyel proteinlere karşı hipersensitivite reaksiyonu.
• Enjeksiyon bölgesinde enfeksiyon veya deri hastalıkları veya septik ekleme enjeksiyon.

Hiyalüronik asit enjeksiyonlarının gebe kadınlarda, emziren kadınlarda ve pediyatrik popülasyonda güvenliği ve etkinliği belirlenmemiştir.

Toksiklik

Hiyalüronik asit dolgu etkileri, hem doğal hem de enjekte edilen hiyalüronik asidi parçalayan bir enzim olan hiyalüronidaz ile tersine çevrilebilir. Hiyalüronidaz, dolgu enjeksiyonunun çok yüzeysel olduğu, mavimsi renk değişikliği ile kanıtlandığında özellikle kullanışlıdır.

Sağlık Ekibi için Öneriler

Hiyalüronik asit, plastik cerrahlar, birinci basamak klinisyenleri (PA’lar ve NP’ler dahil), dermatologlar ve dahiliyeciler gibi çeşitli sağlık profesyonelleri tarafından kozmetik iyileştirme için kullanılmaktadır. Hiyalüronik asit dolgusu, yalnızca lisanslı bir sağlık hizmeti sağlayıcısının reçetesiyle enjekte edilebilir. Düşük alerjik tepki, kolay enjeksiyon, hızlı iyileşme, tekrarlanabilirlik ve anında sonuçlar nedeniyle popülerdir. Ayrıca, ortopedistler, romatologlar, fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzmanları ve birinci basamak sağlayıcıları tarafından diz osteoartriti semptomlarının giderilmesi için sıklıkla kullanılır.

Hastanın, hiyalüronik asit tedavisinin kalıcı olmadığı ve dermal dolgu için 8-16 hafta, intraartiküler enjeksiyon için ise ürüne bağlı olarak 6 aya kadar sürebileceği konusunda eğitilmesi önemlidir^[3][15]. Hemşirelik personeli, prosedür sırasında yardımcı olabilir, enjeksiyondan sonra danışmanlık sunabilir, tedavi sonrası uyumu doğrulayabilir ve hastalara prosedür sonrası komplikasyonları tanıma konusunda yardımcı olabilir. Genellikle bu ürünler, eczaneler aracılığıyla temin edilir, bu nedenle eczacının klinisyenin ihtiyaçlarını ve isteklerini anlaması ve belirli prosedür için uygun formülasyonu hazırlaması gerekir; yakın iletişim çok önemlidir. Karmaşık bir süreç olmasa da, başarılı sonuçlar için interdisipliner bir ekip yaklaşımı ve işbirliği gereklidir [Seviye 5].

Kaynaklar

1. Salsberg J, Andriessen A, Abdulla S, Ahluwalia R, Beecker J, Sander M, Schachter J. A review of protection against exposome factors impacting facial skin barrier function with 89% mineralizing thermal water. J Cosmet Dermatol. 2019 Jun;18(3):815-820. [PubMed]
2. Alharbi M. Review of sterility of reused stored dermal filler. J Cosmet Dermatol. 2019 Oct;18(5):1202-1205. [PubMed]
3. Charlesworth J, Fitzpatrick J, Perera NKP, Orchard J. Osteoarthritis- a systematic review of long-term safety implications for osteoarthritis of the knee. BMC Musculoskelet Disord. 2019 Apr 09;20(1):151. [PMC free article] [PubMed]
4. Gold MH. Use of hyaluronic acid fillers for the treatment of the aging face. Clin Interv Aging. 2007;2(3):369-76. [PubMed]
5. Kablik J, Monheit GD, Yu L, Chang G, Gershkovich J. Comparative physical properties of hyaluronic acid dermal fillers. Dermatol Surg. 2009 Feb;35 Suppl 1:302-12. [PubMed]
6. Brandt FS, Cazzaniga A. Hyaluronic acid gel fillers in the management of facial aging. Clin Interv Aging. 2008;3(1):153-9. [PubMed]
7. Brown MB, Jones SA. Hyaluronic acid: a unique topical vehicle for the localized delivery of drugs to the skin. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2005 May;19(3):308-18. [PubMed]
8. Altman RD, Manjoo A, Fierlinger A, Niazi F, Nicholls M. The mechanism of action for hyaluronic acid treatment in the osteoarthritic knee: a systematic review. BMC Musculoskelet Disord. 2015 Oct 26;16:321. [PubMed]
9. Bannuru RR, Natov NS, Dasi UR, Schmid CH, McAlindon TE. Therapeutic trajectory following intra-articular hyaluronic acid injection in knee osteoarthritis–meta-analysis. Osteoarthritis Cartilage. 2011 Jun;19(6):611-9. [PubMed]
10. Colen S, van den Bekerom MP, Mulier M, Haverkamp D. Hyaluronic acid in the treatment of knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis with emphasis on the efficacy of different hyaluronic acid preparations. Cartilage. 2012 Jul;3(3):184-91. [PubMed]
11. Rutjes AW, Jüni P, da Costa BR, Trelle S, Nüesch E, Reichenbach S. Viscosupplementation for osteoarthritis of the knee: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2012 Aug 07;157(3):180-91. [PubMed]
12. Fallacara A, Baldini E, Manfredini S, Vertuani S. Hyaluronic Acid in the Third Millennium. Polymers (Basel). 2018 Jun 25;10(7):701. [PubMed]
13. Monheit GD, Coleman KM. Hyaluronic acid fillers. Dermatol Ther. 2006 May-Jun;19(3):141-50. [PubMed]
14. Price RD, Berry MG, Navsaria HA. Hyaluronic acid: the scientific and clinical evidence. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2007;60(10):1110-9. [PubMed]
15. Troelsen FS, Narwan M, Marcussen N, Ehlers L, Konstantin N. Short-term effectiveness of high- and low-molecular-weight hyaluronic acid in the treatment of knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Dan Med J. 2022 Jan 24;69(2):A08210604. [PubMed]

Bu makale, nadirhastaliklaragi.org.tr için hazırlanmıştır ve sağlık profesyonellerine hiyalüronik asit kullanımı hakkında kapsamlı bilgi sunmayı amaçlamaktadır.